様式第1号（第4条関係）
　　　　年　　　月　　　日

藤崎町長　殿

移住支援金交付申請書

あおもり移住支援事業実施要領に基づき、移住支援金の交付を申請します。

１　申請者欄
フリガナ	　	性別	生年月日	
氏名	　	　	　　　　　年　　月　　日	
住所	〒

	電話
番号	　	
メールアドレス	　	

２　就職活動訪問先
単身・世帯	　	単身	　	世帯	世帯の場合は同時に移住した家族の人数（１の申請者は含まない）	人	
移住支援金
の種類	　	就業	　	起業	上記家族の人数のうち18歳未満の者の人数	人	
	　	テレワーク	　	関係人口	　	　	　	　	　	

３　各種確認事項（該当する欄に○を付けてください）※
様式第1号別紙「移住支援金の交付申請に関する誓約事項」に記載された内容について	　	Ａ．誓約する	　	Ｂ．誓約しない	
様式第1号別紙「あおもり移住支援事業に係る個人情報の取扱い」に記載された内容について	　	Ａ．同意する	　	Ｂ．同意しない	
申請日から５年以上継続して、藤崎町に居住する意思について	　	Ａ．意思がある	　	Ｂ．意思がない	
（就業・起業の場合のみ記載）
申請日から５年以上継続して、就業・起業する意思について	　	Ａ．意思がある	　	Ｂ．意思がない	
(就業の場合のみ記載）
就業先の法人の代表者又は取締役などの経営を担う者との関係	　	Ａ．３親等以内の親族に該当しない	　	Ｂ．３親等以内の親族に該当する	
（テレワークの場合のみ記載）
藤崎町への移住の意思について	　	Ａ．自己の意思である	　	Ｂ．所属からの命令である	
※　各種確認事項のＢ．に○を付けた場合は、移住支援金の支給対象となりません。
４　転出元の住所
住所	〒	

５　（東京23区の在勤者に該当する場合のみ記載）東京23区への在勤履歴
期間	就業先	就業地	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	

６　（テレワークによる移住者のみ記載）移住後の生活状況
勤務先部署	　	
住所	〒	
勤務先へ行く頻度	週 ・ 月 ・ 年　　　回程度 ／ 行くことはない ／ その他（　　　　　　）	

管理コード（青森県及び藤崎町使用欄）		

様式第1号別紙

移住支援金の交付申請に関する誓約事項

１　あおもり移住支援事業に関する報告及び立入調査について、青森県及び藤崎町から求められた場合には、それに応じます。

２　以下の場合には、あおもり移住支援事業実施要領に基づき、移住支援金の全額又は半額を返還します。
（１）移住支援金の申請に当たって、虚偽の内容を申請したことが判明した場合：全額

（２）移住支援金の申請日から３年未満に藤崎町から県外に転出した場合：全額

（３）あおもり移住支援事業実施要領に基づく交付決定を取り消された場合：全額

（４）移住支援金の申請日から３年以上５年以内に藤崎町から県外に転出した場合：半額

（就業の場合のみ）
（５）移住支援金の申請日から１年以内に移住支援金の要件を満たす職を辞した場合：全額

３　移住支援金の支給を受けた後に実施される藤崎町からの確認により、現況の報告を求められた場合には、それに応じます。
※報告の求めに応じないことをもって、当該支援金の支給対象から除くことはいたしませんが、担当課より詳細な資料の提出やヒアリング等を依頼させていただきます。

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あおもり移住支援事業に係る個人情報の取扱い

　青森県及び藤崎町は、あおもり移住支援事業の実施に際して得た個人情報について、青森県及び藤崎町が定める個人情報保護条例等の規定に基づき適切に管理し、本事業の実施のために利用します。
　また、青森県及び藤崎町は、当該個人情報について、他の都道府県において実施する移住支援事業の円滑な実施、国への実施状況の報告等のため、国、他の都道府県、他の市区町村に提供し、又は確認する場合があります。