様式第2号の2（第4条関係）
　　　　年　　　月　　　日

藤崎町長　殿

所在地
事業者名
代表者名
電話番号
担当者

就業証明書（移住支援金（テレワーク）の申請用）

下記のとおり相違ないことを証明します。

記

勤務者名	　	
勤務者住所
（移住前）	　	
勤務者住所
（移住後）	　	
勤務先部署の
所在地	　	
勤務先電話番号	　	
移住の意思	所属先企業等からの命令（転勤、出向、出張、研修等含む）ではない	
雇用形態	週20時間以上のテレワーク従事	
交付金による
資金提供	勤務者にデジタル田園都市国家構想交付金(デジタル実装タイプ
(地方創生テレワーク型))又はその前歴事業による資金提供をしていない	

あおもり移住支援事業に関する事務のため、勤務者の勤務状況などの情報を、青森県及び藤崎町の求めに応じて、同青森県及び藤崎町に提供することについて、勤務者の同意を得ています。

管理コード（青森県及び藤崎町使用欄）