様式第4号（第７条関係）
藤崎町新生児聴覚検査費助成申請書
　
　　　　　令和　　　年　　月　　日

藤崎町長　様

　　　【申請者】　　　　　　　　　　　　　　　
住　　所　　　　　　　　　　　　　　　
藤崎町大字　　　　　　　　　　　　

氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　　　　　　　　　　　
　　
　下記のとおり新生児聴覚検査費用の助成を受けたく、藤崎町新生児聴覚検査費用助成要綱第7条の規定により、関係書類を添えて申請します。
なお、本申請に基づく助成金の支給額決定にあたり、確認等が必要な場合には、町が医療機関へ検査に関する確認等を行うことに同意します。
対象児	ふりがな	　	
	氏　　名		
	生年月日	令和　　　　年　　　　月　　　　日	
検査年月日	令和　　　　年　　　　月　　　　日	
助成申請額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
振込先	　　　　　　　　　銀行
　　　　　　　　　農協　　　　　　　　　　　　支（本）店
　　　　　　　　　信用金庫	
	種別	当座　　普通	口座番号		
ふりがな		
口座名義人