様式第5号(第9条関係)
年　　月　　日

　藤崎町長　

住　　　　所
商号又は名称
代表者職氏名                         印

物品購入条件付き一般競争入札参加資格審査結果不服申立書

下記物品購入の入札参加資格審査結果に、不服を申し立てます。

記

１　物品購入番号

２　物品購入名

３　不服のある事項及びその根拠

注)不服申立は、本様式による持参提出のみ受け付けします。