様式第1号(第5条関係)
平成　　年　　月　　日

　　藤崎町長　平田　博幸　殿

　　　　　　　　　　　　申請者
住　　　所　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　印

補助金等交付申請書

　藤崎町米価下落対策助成事業費補助金交付要綱第５条の規定により下記のとおり補助金等の交付を受けたいので、関係書類を添えて申請します。

　１．補助年度　　平成２６年度

　２．補助事業等の名称　　藤崎町米価下落対策助成事業費補助金

　３．補助金等の種類　　事業補助金

　４．補助金等交付申請額　　　　　　　　円