様式第2号(第5条関係)

委　任　状

　私は、藤崎町米価下落対策助成事業費補助金交付要綱第２条第２項により、以下の者に当該補助金の申請、請求並びに受領に係る手続きを委任します。

受任する認定方針作成者等の名称

　　：　　　　　　　　　　　　　　　　

平成　　年　　月　　日

住　　　所　

委任者氏名　　　　　　　　　　　　　　印

口座振込にて補助金交付を受ける場合の振込先
金融機関名	銀　　行　　　　　　　　本店
　　信用金庫　　　　　　　　支店
農業協同組合　　　　　　支所	
口座番号	普通・当座　	
口座名義人	ﾌﾘｶﾞﾅ