様式第4号(第8条関係)
平成　　年　　月　　日
　　藤崎町長　平田　博幸　殿

　　　　　　　　　　　　請求者
住　　　所
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　印

補助金等交付請求書

　以下の補助金の交付について、藤崎町米価下落対策助成事業費補助金交付要綱第８条の規定により、次のとおり請求します。
　
　１．請求額　　　　　　　　　　　　　円

　２．内訳
　　　　補助事業等の名称　　藤崎町米価下落対策助成事業費補助金

　　　　補助金等の額　①　　　　　　　円

　　　　既受領額　②　　　　　　０円

　　　　今回請求額　③　　　　　　　円

　　　　残額(①－②－③)　　　　　　０円

３．補助金等交付に係る振込先
金融機関名	銀　　行　　　　　　　　本店
　　信用金庫　　　　　　　　支店
農業協同組合　　　　　　支所	
口座番号	普通・当座　	
口座名義人	ﾌﾘｶﾞﾅ