様式第1号(第5条関係)
慣らし勤務記録
所属	　	期間	　　　　年　　月　　日～
　　　　年　　月　　日分	
職氏名	　			

(　　　月　　　日～　　　月　　　日分)
指導責任者(記録者)所属・職氏名	印	
月日(曜日)	慣らし勤務の従事内容	本人の状況	
開始時刻～終了時刻			
月　　　日(　)　　　	　	　	
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月　　　日(　)　　　	　	　	
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月　　　日(　)　　　	　	　	
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月　　　日(　)　　　	　	　	
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月　　　日(　)　　　	　	　	
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(注)記録頻度：週２日以上