様式第3号(第8条関係)
参加資格	
有	無	
 受付番号         号	

　　年　　月　　日

　藤崎町長　

住　　　所
申請者　　商号又は名称
代表者職氏名　　　　　　　　　　　　　印

担当者氏名
連絡先電話
FAX 番　号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　

物品購入条件付き一般競争入札参加資格審査申請書

　　年　　月　　日付けで入札公告のありました下記入札に参加する資格について、公告に定められた書類を添えて申請いたします。
なお、この申請書及び添付書類の内容については、事実と相違ないことを誓約します。

記

1 物品購入番号
2 物品購入名
3 物品納入場所

注)申請書の右上の「参加資格」及び「受付番号｣の欄は記入しないでください。
注)入札公告に定める添付書類を必ず確認し、提出してください。