要介護認定申請関係

事前おうかがい票 [25KB docxファイル] 

　要介護申請、又は、介護予防・日常生活支援総合事業利用申請の判断をする際に利用するおうかがい票です。

介護保険認定申請情報提供書 [ 32 KB docファイル]

　介護認定申請や介護認定区分変更申請時に、本人の状況や申請理由等について情報提供するための書類です。

要介護（要支援）認定（更新）申請書.doc [53KB docファイル]

　初めて介護認定の申請をする場合や、以前認定を受けていたけれどもすでに有効期限が切れている方について、介護認定の申請を行う場合の申請書です。

要介護（要支援）認定区分変更申請書.doc [53KB docファイル]

　現在介護認定を受けている方で、状態変化により再度要介護認定を受ける場合の申請書です。

要介護（要支援）認定申請取下げ申出書 [31KB docファイル] 

　要介護認定申請中で、入院が長期にわたり退院の目処が立たない場合等に申請を取り下げるための書類です。

介護予防・日常生活支援総合事業利用申請関係

事前おうかがい票 [25KB docxファイル] 

　要介護申請、又は、介護予防・日常生活支援総合事業利用申請の判断をする際に利用するお伺い票です。

介護予防・日常生活支援総合事業利用申請書 [45KB docファイル] 

　介護予防・日常生活支援総合事業（以下、総合事業）を利用する場合の申請書です。 

基本チェックリスト [878KB pdfファイル]

　介護の原因となりやすい生活機能低下の危険性がないかどうか、という視点で運動、口腔、栄養、物忘れ、うつ症状、閉じこもり等の全25項目について「はい」「いいえ」で記入していただく質問表です。

在宅サービスの利用を開始するとき

居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書 .doc [42KB docファイル]

　要介護認定後に、在宅で介護サービスを利用する場合に作成しなければならないケアプランの作成を、居宅支援事業所に依頼するために必要な届出書です。

施設サービスを利用するとき

介護保険負担限度額認定申請書（令和3年7月まで） [184KB pdfファイル]

介護保険負担限度額認定申請書（令和3年8月から） [195KB pdfファイル] 

記入例 [450KB pdfファイル]  

　施設に長期又は短期入所する場合において、食事代及び居住費の軽減をうけるための申請書です。

　※所得に応じた負担段階が設定され、その段階に応じて軽減されますので、全ての方が軽減されるわけではありません。

　※負担限度額認定証の有効期限は、直近の7月31日までとなります。

　※年度は、毎年8月から切替となります。自動更新ではありませんので、翌年度も軽減を受ける場合は、改めて申請を行ってください。

◎負担限度額認定の受給要件及び食費・居住費の負担限度額が変わります（令和3年8月から）

　介護保険施設入所者や短期入所（ショートステイ）利用者が介護保険負担限度額認定を受けることができる要件及び食費・居住費の負担限度額が変わります。

1. 年金収入等が80万円を超える方の利用者負担段階について、これまでの「第３段階」が①と②に細分化されます。
2. 預貯金等の資産要件について、これまでは一律で単身1,000万円以下、夫婦は2,000万円以下とされていたものが、本人の収入等に応じた金額に変更となります。
3. 介護保険施設入所時と短期入所（ショートステイ）利用時の食費（日額）の負担限度額が変更となります。

 

　（令和3年8月利用分からの食費・居住費の負担限度額） 

利用者負担段階	対象要件			食費		居住費
	収入状況対象要件		預貯金等の資産要件	施設入所	短期入所（ショートステイ）	多床室	従来型個室（特養等）	従来型個室（老健・療養等）	ユニット型個室的多床室	ユニット型個室
第1段階	生活保護受給者等		単身1,000万円以下 夫婦2,000万円以下	300円	300円	0円	320円	490円	490円	820円
第2段階	世帯の全員が町民税非課税	年金収入等80万円以下	単身650万円以下 夫婦1,650万円以下	390円	600円	370円	420円	490円	490円	820円
第3段階①		年金収入等80万円超120万円以下	単身550万円以下 夫婦1,550万円以下	650円	1,000円	370円	820円	1,310円	1,310円	1,310円
第3段階②		年金収入等120万円超	単身500万円以下 夫婦1,500万円以下	1,360円	1,300円	370円	820円	1,310円	1,310円	1,310円

  ※食事の提供に要する平均的な費用の額（基準費用額）は、1,392円から1,445円（日額）に変わります。

　周知用リーフレット（食費・居住費の負担限度額の見直し） [751KB pdfファイル] 

事業者提出様式

介護保険施設入退所連絡票[ 40 KB docファイル]

　入所・退所状況を把握し、被保険者資格を適正に管理するため、藤崎町の被保険者が介護保険施設（介護老人福祉施設等）に入退所した場合に提出する書類です。

　住所地特例対象施設（※1）に入退所した際に、連絡票の提出がない場合は被保険者資格の把握ができず、被保険者証等の発行が遅れることがあります。また、介護保険料の賦課・収納、介護給付等にも影響を及ぼすことがあります。

※1　住所地特例対象施設（平成27年4月1日現在）

• 介護老人福祉施設（特別養護老人ホーム）
• 介護老人保健施設（老人保健施設）
• 介護療養型医療施設（療養病床等）
• 養護老人ホーム
• 軽費老人ホーム（ケアハウス等）
• 有料老人ホーム（介護付き、住宅型を含む）

介護給付費取下げ依頼書（過誤申立書） [40KB docファイル]

　介護給付費の請求に誤りがあり実績の取下げを行う場合に、保険者（町）へ過誤申立を依頼する書類です。

認定調査票 [313KB pdfファイル] 

認定調査票特記事項　pdf [278KB pdfファイル] 　xlsx [49KB xlsxファイル] 

認定調査票記載方法 [1223KB pdfファイル] 

要介護認定調査委託料請求書（令和６年3月調査分まで）

要介護認定調査委託料請求書（令和6年4月調査分から）

　町から認定調査の依頼があった場合に提出する書類です。

認定調査票等開示請求申請書 [38KB docファイル]

　介護サービス計画作成のため、介護保険要介護認定等に係る訪問調査票・主治医意見書について開示請求する場合に使用する書類です。

訪問介護の生活援助が規定回数を超える届出書 [41KB docファイル]

　生活援助中心型サービスを、1月に一定の回数（要介護1：27回、要介護2：34回、要介護3：43回、要介護4：38回、要介護5：31回）以上居宅サービス計画に位置付ける場合、利用の妥当性や理由を記載し、居宅サービス計画を届け出るための書類です。

短期入所サービス長期利用理由書 [33KB xlsファイル] 

　短期入所生活介護（ショートステイ）の利用実績が認定有効期間の半数を超過または連続30日を超過すると見込まれる月に提出してください。

　短期入所生活介護（ショートステイ）は、あらかじめ期間を決めて利用するものであり、認定有効期間のおおむね半数を超えないことが目安とされ、介護報酬では30日を連続算定日数の上限としています。※連続30日を超えた利用は全額利用者負担となります。

その他

介護保険主治医意見書 [287KB pdfファイル] 

介護保険主治医意見書作成料請求書 [69KB docファイル] 

　町から介護保険主治医意見書の作成依頼があった場合に提出する書類です。

介護保険高額介護（予防）サービス費支給申請書 [52KB docファイル]

　同じ月に利用した介護保険の利用者負担の合計額が、一定の上限額を超えたときに「高額介護サービス費」として、超えた分が申請により払戻しができる申請書です。

介護保険高額介護（予防）サービス費支給申請書（総合事業） [17KB docxファイル] 

　同じ月に利用した介護予防・日常生活支援総合事業の利用者負担の合計額が、一定の上限額を超えたときに「高額介護サービス費（総合事業）」として、超えた分が申請により払戻しができる申請書です。

◎高額介護サービス費の負担限度額が変わります（令和3年8月から）

　高額介護サービス費には負担の上限額が設定されており、1か月に支払った利用者負担の合計が負担の上限を超えたときは、超過分が払い戻される制度となっています。

　今回の改正により、課税所得380万円以上及び690万円以上の区分が新設され、世帯の負担の上限額が現行の44,400円から、それぞれ93,000円及び140,100円（月額）となります。

区分	令和3年8月からの負担限度額（月額）
＜新設＞ 課税所得690万円（年収約1,160万円）以上	140,100円（世帯）
＜新設＞ 課税所得380万円（年収約770万円）以上 課税所得690万円（年収約1,160万円）未満	93,000円（世帯）
町民税課税～課税所得380万円（年収770万円）未満	44,400円（世帯）
世帯の全員が町民税非課税	24,600円（世帯）
世帯の全員が町民税非課税で、前年の公的年金等収入額と合計所得金額の合計が80万円以下の方等	24,600円（世帯）  15,000円（個人）
生活保護受給者等	15,000円（世帯）

 ※（世帯）とは、住民基本台帳上の世帯員で、介護サービスを利用した方全員の負担の合計の上限額を指し、（個人）とは、介護サービスを利用したご本人の負担の上限額を指します。

　周知用リーフレット（高額介護サービス費の負担限度額の見直し） [761KB pdfファイル] 

介護保険被保険者証等交付・再交付申請書 [36KB docファイル]

　介護保険被保険者証、資格者証、負担限度額認定証、その他の書類を紛失等し、再交付する場合の申請書です。