要介護認定申請関係

事前おうかがい票 [25KB docxファイル] 

 要介護申請、又は、介護予防・日常生活支援総合事業利用申請の判断をする際に利用するお伺い票です。

要介護(要支援)認定(更新)申請書 [35KB docxファイル]

 初めて介護認定の申請をする場合や、以前認定を受けていたけれどもすでに有効期限が切れている方について、介護認定の申請を行う場合の申請書です。

要介護(要支援)認定区分変更申請書 [29KB docxファイル]

 現在介護認定を受けている方で、状態変化により再度要介護認定を受ける場合の申請書です。

要介護(要支援)認定申請取下げ申出書 [31KB docファイル] 

 要介護認定申請中で、入院が長期にわたり退院の目処が立たない場合等に申請を取り下げるための書類です。

介護予防・日常生活支援総合事業利用申請関係

事前おうかがい票 [25KB docxファイル] 

 要介護申請、又は、介護予防・日常生活支援総合事業利用申請の判断をする際に利用するお伺い票です。

介護予防・日常生活支援総合事業利用申請書 [45KB docファイル] 

 介護予防・日常生活支援総合事業(以下、総合事業)を利用する場合の申請書です。 

基本チェックリスト [878KB pdfファイル]

 介護の原因となりやすい生活機能低下の危険性がないかどうか、という視点で運動、口腔、栄養、物忘れ、うつ症状、閉じこもり等の全25項目について「はい」「いいえ」で記入していただく質問表です。

在宅サービスの利用を開始するとき

居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書 [39KB docファイル]

 要介護認定後に、在宅で介護サービスを利用する場合に作成しなければならないケアプランの作成を、居宅支援事業所に依頼するために必要な届出書です。

施設サービスを利用するとき

介護保険負担限度額認定申請書 [27KB docxファイル] 

 施設に長期又は短期入所する場合において、食事代及び居住費の軽減をうけるための申請書です。

◎負担限度額認定の受給要件の見直しについて(平成28年8月から)

 これまでは、利用者負担第2段階と第3段階の判定にあたり、課税年金(老齢年金など)収入と合計所得金額の合計額を用いていましたが、制度改正により、平成28年8月からは、新たに非課税年金(遺族年金と障害年金)収入も含めた合計額を用いて判定を行うことになります。

 このことにより、現在、利用者負担段階が第2段階である方のうち、非課税年金を一定額受給されている場合には、利用者負担段階が第3段階になる場合がありますが、負担軽減を受けられなくなるわけではありません。

 また、今回の改正を受け、非課税年金を受給している方は、申請書に受給している非課税年金の種別(遺族年金・障害年金の別及び年金保険者の別)の記入が必要となります。

 周知用リーフレット(食費・部屋代の負担軽減の見直し(非課税年金勘案) [376KB pdfファイル] 

 ※非課税年金とは、国民年金、厚生年金、共済年金の各制度に基づく遺族年金・障害年金を指します。具体的には、日本年金機構又は共済組合等から通知される振込通知書、支払通知書、改定通知書などに「遺族」や「障害」が印字された年金(遺族厚生年金、障害基礎年金など)のほか、例えば「寡婦」「かん夫」「母子」「準母子」「遺児」と印字された年金も遺族年金として判定の対象となります。

〈非課税年金に含まれないもの〉上記に該当しない年金(労災・恩給・戦傷病者など)のほか、弔慰金・給付金などは、「遺族」や「障害」という単語がついた名称であっても、判定の対象となりません。

 ※(1)町民税非課税世帯であること(別世帯の配偶者も町民税が非課税であること)、(2)預貯金等が一定額(単身の場合は1,000万円、夫婦の場合は2,000万円)以下である、の2つの用件を満たす必要があります。

 ※所得に応じた負担段階が設定され、その段階に応じて軽減されますので、全ての方が軽減されるわけではありません。

 ※負担限度額認定証の有効期限は、直近の7月31日までとなります。

 ※年度は、毎年8月から切替となります。自動更新ではありませんので、翌年度も軽減を受ける場合は、改めて申請を行ってください。

事業者提出様式

介護保険施設入退所連絡票 [39KB docファイル] 

 入所・退所状況を把握し、被保険者資格を適正に管理するため、藤崎町の被保険者が介護保険施設(介護老人福祉施設等)に入退所した場合に提出する書類です。

 住所地特例対象施設(※1)に入退所した際に、連絡票の提出がない場合は被保険者資格の把握ができず、被保険者証等の発行が遅れることがあります。また、介護保険料の賦課・収納、介護給付等にも影響を及ぼすことがあります。

※1 住所地特例対象施設(平成27年4月1日現在)

  • 介護老人福祉施設(特別養護老人ホーム)
  • 介護老人保健施設(老人保健施設)
  • 介護療養型医療施設(療養病床等)
  • 養護老人ホーム
  • 軽費老人ホーム(ケアハウス等)
  • 有料老人ホーム(介護付き、住宅型を含む)
介護給付費取下げ依頼書(過誤申立書) [40KB docファイル]

 介護給付費の請求に誤りがあり実績の取下げを行う場合に、保険者(町)へ過誤申立を依頼する書類です。

要介護認定調査委託料請求書 [43KB docファイル]

 町より依頼を受けて調査した委託料を請求する場合に使用する書類です。

認定調査票等開示請求申請書 [38KB docファイル]

 介護サービス計画作成のため、介護保険要介護認定等に係る訪問調査票・主治医意見書について開示請求する場合に使用する書類です。

訪問介護の生活援助が規定回数を超える届出書 [41KB docファイル]

 生活援助中心型サービスを、1月に一定の回数(要介護1:27回、要介護2:34回、要介護3:43回、要介護4:38回、要介護5:31回)以上居宅サービス計画に位置付ける場合、利用の妥当性や理由を記載し、居宅サービス計画を届け出るための書類です。

住宅改修

介護保険居宅介護(予防)住宅改修費支給申請書(受領委任払・償還払) [20KB docxファイル]

 要介護及び要支援認定者が、住宅の軽微な改修を行う場合に保険給付を受ける場合の申請書です。

 なお、住宅改修については改修前に事前申請が必須となります。改修後の申請では、保険給付を受けられませんのでご注意ください。

【添付書類】

 ・住宅改修が必要な理由書 [25KB docxファイル] 

 住宅改修を行う際、その改修を行う理由等を記載した理由書が必要となります。

 ・住宅改修の承諾書 [14KB docxファイル]  

 住宅改修をする際、改修する住宅の所有者が被保険者本人以外の場合は、改修の承諾書が必要となります。(住宅の所有者が家族、配偶者であっても必要です。)

 ・住宅改修の内訳書 [16KB docxファイル] 

 住宅改修の詳細な内容を記載する内訳書です。なお、改修業者の作成する見積書に同様の内容が記載されている場合は、この書類の添付は不要となります。

 ※その他に、領収書及び現場写真(日付入り等)、平面図又は見取図等の添付が必要です。

福祉用具

介護保険居宅介護(予防)福祉用具購入費支給申請書(受領委任払) [17KB docxファイル] 

 要介護及び要支援認定者が、福祉用具の購入をした場合に保険給付を受ける場合の申請書です。

【添付書類】

 ・福祉用具購入サービス計画票 [45KB docファイル] 

  福祉用具を購入する際、利用者の身体状況等を記載する計画票です。

 ※その他に、領収書及びパンフレット等の特定福祉用具の概要を記載した書面の添付が必要です。

軽度者に係る福祉用具貸与の例外給付に関する確認について

 軽度者(要支援1、要支援2及び要介護1)の方は、その状態像から見て使用が想定しにくい福祉用具(車いす、特殊寝台等)については、原則として貸与できません。ただし、厚生労働大臣が定める状態像(「第95号告示第25号のイの状態」)に該当される方については、その状態像に応じて利用が想定される対象外種目については、軽度者であっても例外的に福祉用具貸与ができます。

 また、自動排泄処理装置については、要介護2及び要介護3の方であっても、厚生労働省の示した状態像に該当する方についてのみ例外的に認められています。

 軽度者に対し福祉用具貸与の例外給付を行う際には、町(保険者)が、その必要性について文書で確認することによって、貸与可能となります。

【提出書類】

  軽度者に対する福祉用具貸与の例外に係る医学的所見について [67KB xlsファイル] 

   ※ シート別に種目が分かれています。

その他

介護保険高額介護(予防)サービス費支給申請書 [52KB docファイル]

 同じ月に利用した介護保険の利用者負担の合計額が、一定の上限額を超えたときに「高額介護サービス費」として、超えた分が申請により払戻しができる申請書です。

介護保険高額介護(予防)サービス費支給申請書(総合事業) [17KB docxファイル] 

 同じ月に利用した介護予防・日常生活支援総合事業の利用者負担の合計額が、一定の上限額を超えたときに「高額介護サービス費(総合事業)」として、超えた分が申請により払戻しができる申請書です。

◎高額介護サービス費の負担の上限額が変わります(平成29年8月から)

 高額介護サービス費には負担の上限額が設定されており、1か月に支払った利用者負担の合計が負担の上限を超えたときは、超過分が払い戻される制度となっています。

 今回の改正により、世帯に町民税の課税者がいる方について、負担の上限が平成29年8月から44,400円(月額)になります。

 ただし、介護サービスを長期に利用している方に配慮し、同じ世帯の全ての65歳以上の方(サービスを利用していない方を含む。)の利用者負担割合が1割の世帯は年間446,400円(37,200円×12か月)の上限が設けられ、年間を通しての負担額が増えないようになっています。(3年間の時限措置)

 対象となる方  平成29年7月までの負担の上限額(月額)  平成29年8月からの負担の上限額 
(月額)
 現役並みの所得者に相当する方がいる世帯の方  44,400円
(世帯)
 44,400円(世帯)
 世帯に町民税の課税者がいる方  37,200円
(世帯)

 44,400円(世帯)《見直し》

※同じ世帯の全ての65歳以上の方(サービスを利用していない方を含む。)の利用者負担割合が1割の世帯に年間上限額(446,400円)を設定

 世帯に町民税の課税者がいない方  24,600円
(世帯)
 24,600円(世帯)

 世帯に町民税の課税者がいない方で前年の合計所得金額と公的年金収入額の合計が年間80万円以下の方等

 24,600円
(世帯)

 15,000円
(個人)

 24,600円(世帯)

 15,000円(個人) 

 生活保護受給者等  15,000円
(個人)
 15,000円(個人)

 ※「世帯」とは、住民基本台帳上の世帯員で、介護サービスを利用した方全員の負担の合計の上限額を指し、「個人」とは、介護サービスを利用したご本人の負担の上限額を指します。

 周知用リーフレット(高額介護サービス費の見直し) [324KB pdfファイル] 

介護保険被保険者証等交付・再交付申請書 [36KB docファイル]

 介護保険被保険者証、資格者証、負担限度額認定証、その他の書類を紛失等し、再交付する場合の申請書です。